原告：
名称：______ 地址：_____________ 电话：___
法定代表人：
姓名：__________________ 职务：___
委托代理人：
姓名：________ 性别：_____ 年龄：___ 民族：___ 职务：___ 工作单位：________ 住址：__________________ 电话：___
被告：
名称：______ 地址：_____________ 电话：___
法定代表人：
姓名：__________________ 职务：___
诉讼请求：_____________________________
事实和理由：____________________________
此 致 _____人民
原告人：_______(盖章)
法定代表人：_____(签章)
____年__月__日